హెల్త్ ఇన్సూరెన్స్ క్లెయిమ్ ఆలస్యమైతే ఏం చేయాలి? ఐఆర్‌డీఏఐ 5 కీలక నిబంధనలు

ఆసుపత్రిలో నగదు రహిత చికిత్స అనుమతులు, డిశ్చార్జ్ సమయం, పాత వ్యాధుల నిబంధనలు, అంబుడ్స్‌మన్ తీర్పులపై ఐఆర్‌డీఏఐ స్పష్టమైన గడువులను నిర్ణయించింది. పాలసీదారులు తమ హక్కులను కాపాడుకోవడానికి తెలుసుకోవాల్సిన 5 ప్రధాన నియమాల వివరాలు.

హెల్త్ ఇన్సూరెన్స్ ఉండి కూడా ఆసుపత్రుల్లో అత్యవసర సమయంలో లేదా డిశ్చార్జ్ సమయంలో క్లెయిమ్ అనుమతుల కోసం గంటల తరబడి వేచి చూడాల్సిన పరిస్థితి ఎదురవుతోందా? ఈ రకమైన ఇబ్బందులకు చెక్ పెడుతూ భారతీయ ఇన్సూరెన్స్ రెగ్యులేటరీ అండ్ డెవలప్‌మెంట్ అథారిటీ (ఐఆర్‌డీఏఐ) పాలసీదారుల ప్రయోజనార్థం స్పష్టమైన గడువులను ఖరారు చేసింది. క్యాష్‌లెస్ ముందస్తు అనుమతి నుంచి అంబుడ్స్‌మన్ తీర్పుల అమలు వరకు ఐఆర్‌డీఏఐ విధించిన ఐదు కీలక నిబంధనలు, ప్రతి పాలసీదారు తెలుసుకోవాల్సిన హక్కుల సమగ్ర వివరాలు ఇవే.

హెల్త్ ఇన్సూరెన్స్ క్లెయిమ్ ఆలస్యమైతే ఏం చేయాలి? ఐఆర్‌డీఏఐ 5 కీలక నిబంధనలు

గంటలోపే క్యాష్‌లెస్ ముందస్తు అనుమతి

ఆసుపత్రిలో చేరే సమయంలో క్యాష్‌లెస్ ప్రీ-ఆథరైజేషన్ కోరుతూ ఆసుపత్రి యాజమాన్యం బీమా కంపెనీకి దరఖాస్తు పంపిన గంట వ్యవధిలోనే నిర్ణయం తెలపాలని ఐఆర్‌డీఏఐ స్పష్టం చేసింది. అయితే, పాలసీ నిబంధనలకు కట్టుబడి ఉన్న క్లెయిమ్‌లకు మాత్రమే ఇది వర్తిస్తుంది.

దరఖాస్తు పంపిన సమయంపై ఆసుపత్రిలోని ఇన్సూరెన్స్ డెస్క్‌ను అడిగి తెలుసుకోవాలి. గంట దాటినా బీమా కంపెనీ నుంచి ఎలాంటి స్పందన రాకపోతే, ఈ నిబంధన ప్రాతిపదికగా కంపెనీని నేరుగా ప్రశ్నించవచ్చు లేదా ఉన్నతాధికారులకు ఫిర్యాదు చేయవచ్చు.

మూడు గంటల్లోగా ఆసుపత్రి డిశ్చార్జ్ అనుమతి

చికిత్స పూర్తయి వైద్యులు డిశ్చార్జ్ నిర్ణయించిన తర్వాత కూడా బీమా కంపెనీల అనుమతి కోసం ఆసుపత్రిలోనే గంటల కొద్దీ నిరీక్షించాల్సి రావడం సాధారణమైపోయింది. ఈ ఆలస్యానికి తెరదించుతూ, ఆసుపత్రి దరఖాస్తు పంపిన 3 గంటల్లోగా తుది డిశ్చార్జ్ ఆమోదం తెలపాలని ఐఆర్‌డీఏఐ ఆదేశించింది.

మూడు గంటల కంటే ఎక్కువ సమయం తీసుకుని, ఆ కారణంతో ఆసుపత్రి అదనపు ఛార్జీలు విధిస్తే, ఆ మొత్తాన్ని బీమా కంపెనీ తమ 'షేర్‌హోల్డర్స్ ఫండ్' నుంచే చెల్లించాలి. పాలసీదారుపై ఆ భారం వేయడానికి వీల్లేదు.

ఐదేళ్ల నిరంతర పాలసీతో 'మారటోరియం' రక్షణ

పాత వ్యాధులను దాచిపెట్టారనే సాకుతో క్లెయిమ్‌లను తిరస్కరించడంపై నిరంతరం వివాదాలు జరుగుతుంటాయి. ఈ సమస్య పరిష్కారానికి ఐఆర్‌డీఏఐ సరికొత్త రక్షణను అందుబాటులోకి తెచ్చింది. 2024 ఏప్రిల్ 1 నుంచి హెల్త్ ఇన్సూరెన్స్ మారటోరియం కాలాన్ని 96 నెలల నుంచి 60 నిరంతర నెలలకు (5 ఏళ్లు) తగ్గించారు.

వరుసగా 5 ఏళ్ల పాటు పాలసీని రెన్యూవల్ చేస్తూ వస్తే, ఆ తర్వాత ఎలాంటి పాత ఆరోగ్య వివరాలు చెప్పలేదనే కారణంతో క్లెయిమ్‌ను అడ్డుకోలేరు. కేవలం స్పష్టమైన మోసం (ఫ్రాడ్) జరిగినట్లు ఆధారాలు ఉన్నప్పుడు మాత్రమే మినహాయింపు ఉంటుంది.

అంబుడ్స్‌మన్ నోటీసులకు 7 రోజుల్లోగా సమాధానం

కంపెనీ ఫిర్యాదుల విభాగంలో న్యాయం జరగనప్పుడు పాలసీదారులు ఇన్సూరెన్స్ అంబుడ్స్‌మన్‌ను ఆశ్రయిస్తుంటారు. అంబుడ్స్‌మన్ విచారణలో బీమా కంపెనీలు కాలయాపన చేయకుండా చూడటానికి ఐఆర్‌డీఏఐ జూలై 23, 2026న నూతన ఆదేశాలను జారీ చేసింది.

అంబుడ్స్‌మన్ నుంచి నోటీసు అందితే బీమా కంపెనీ 7 రోజుల్లోగా తమ వివరణను (సెల్ఫ్ కంటేయిన్డ్ నోట్) ఆధారాలతో సహా సమర్పించాలి. ఆ తర్వాత అంబుడ్స్‌మన్ అదనపు డాక్యుమెంట్లు కోరితే 3 రోజుల్లోగా అందించాల్సి ఉంటుంది.

తీర్పు వచ్చిన 30 రోజుల్లోగా పరిహారం చెల్లించాలి

అంబుడ్స్‌మన్ పాలసీదారుకు అనుకూలంగా తీర్పు ఇచ్చిన తర్వాత కంపెనీలు సకాలంలో అమలు చేయకపోతే కఠిన చర్యలు ఉంటాయి. తీర్పు కాపీ అందిన 30 రోజుల్లోగా బీమా కంపెనీలు ఆ ఉత్తర్వులను అమలు చేసి పరిహారం అందించాలి.

ఒకవేళ 30 రోజులు దాటినా తీర్పును అమలు చేయకుంటే, ఆలస్యమైన ప్రతి రోజుకూ రూ. 5,000 చొప్పున అదనపు జరిమానాతో పాటు వడ్డీని కూడా ఇన్సూరెన్స్ కంపెనీ పాలసీదారుకు చెల్లించాల్సి ఉంటుంది. అయితే, 30 రోజుల్లోగా కంపెనీ కోర్టులో అప్పీలుకు వెళ్తే ఈ జరిమానా వర్తించదు. ఈ విషయాన్ని పాలసీదారుకు ముందుగా తెలియజేయాలి.